Analýza struktury rizika

Tento typ analýzy je určen především pro zdravotní pojišťovny. Pro poskytovatele zdravotní péče může případně sloužit jako argumentace pro nastavení kontraktu řízené péče (vyhodnocení referenčních hodnot).

K aktivnímu řízení rizika pojistného kmene jsou potřebné nástroje, jak toto riziko oceňovat, jak analyzovat jeho strukturu a monitorovat změny struktury rizika v čase.

Metodické postupy analýzy

Předmětem analýzy jsou údaje o kmeni pojišťovny a údaje o struktuře nákladů základního fondu zdravotního pojištění tohoto kmene za určité období (typicky více let) v rozlišení na kalendářní měsíc.

Jako první krok provádíme posouzení regionální koncentrace kmene pojišťovny v porovnání s ostatními zdravotními pojišťovnami, stanovíme práh podílu na trhu, který umožňuje aktivně řídit procesy poskytování zdravotní péče, a určíme, kterými regiony se má smysl v analýze dále zabývat.
Vyloučení extrémních výdajů jednotlivců je vzhledem k velikosti analyzovaných kmenů nutné provést na podstatně nižší úrovni rizika než jak je tomu např. v přerozdělení pojistného ve veřejném zdravotním pojištění. V analýze se dále pracuje pouze s náklady po vyloučení extrémů.

Pro porovnávání nákladovosti jednotlivých definovaných (sub)kmenů a identifikaci odchylek ve struktuře nákladů vůči tomu, co je obvyklé nebo žádoucí, je nutné standardizovat strukturu rizika porovnávaných (sub)kmenů, tedy učinit kmeny porovnatelnými.

V KlientPRO již od roku 2006 používáme pro klasifikaci rizika PCG model (v ČR známé jako farmaceuticko-nákladové skupiny), který dovoluje podstatně lepší ocenění rizika než pouze demografický model. Indexy rizika jsou normalizovány (průměrný index rizika pro celý kmen pojišťovny, který je předmětem analýzy, je rovný jedné).

Vlastní analýza pak spočívá v analýze spotřeby péče v jednotlivých regionálně nebo klasifikačně definovaných subkmenech a detekci a interpretaci statisticky významných dlouhodobých odchylek nebo změn v čase.

Na analýzu struktury rizika může případně navázat další analýza detekující přirozené mikrosystémy v síti poskytovatelů zdravotní péče, případně návrh zlepšení detekovaných problematických oblastí vytvořením vhodné sítě preferovaných poskytovatelů a jejich zapojení do kontraktu řízené péče.

Příklady nákladových segmentů, se kterými pracujeme v analýzách struktury rizika:

• Celkové náklady – veškeré náklady, které pojišťovna za pojištěnce uhradila (výkony, léky, zdravotní pomůcky, …) ve skutečné částce včetně kapitace.
• Náklady ovlivnitelné praktickými lékaři – pro definici tohoto komplexního nákladového segmentu může být použit věcný rozsah kapitačního fondu, používaného ve skupinových kapitačních kontraktech s praktickými lékaři. Kromě nákladů vybraných ambulantních služeb zahrnuje tento fond i spoluúčast na nákladech hospitalizací.
• Celkové náklady za léky na recept – veškeré náklady na hromadně i individuálně připravované léčivé přípravky vydané na recept.
• Náklady běžných akutních (nikoliv dlouhodobých a nikoliv neodkladných) hospitalizací.
• Náklady ambulantně provedených zdravotních služeb.
• Laboratorní komplement provedený ambulantně.
• Zobrazovací komplement provedený ambulantně.

(Nejedná se o úplný výčet, segmenty se mohou i překrývat, volíme je podle kontextu analýzy.)

Monitor HC

Projekt Monitor HC je odpovědí KlientPRO na dlouhodobě nepřesné přerozdělování prostředků zdravotního pojištění mezi zdravotní pojišťovny. Naše podrobná analýza zdravotních dat všech deseti miliónů pojištěnců potvrdila, že nedokonalé přerozdělování významně přispívá k nerovnému přístupu ke zdravotní péči, k nízké hodnotě zdravotních služeb, které za své příspěvky do fondu zdravotního pojištění čerpáme. Obtížně se prosazují důležité inovace a mezi zdravotními pojišťovnami nelze nastartovat spravedlivou soutěž, která by řadu negativních trendů napravila.

Podrobnosti o analýze včetně publikací najdete na webu projektu MONITOR HC, analýza:

• Obsahuje přehledný a výstižný úvod do problematiky přerozdělování.
• Adresně oslovuje čtyři hlavní hráče: pacienty, poskytovatele, politiky a zdravotní pojišťovny.
• Táže se na původ rozdílů v péči, na příležitosti ke zlepšení a na konkrétní kroky, jež každý může podniknout.
• Obsahuje on-line srovnávač, který pracuje s reálnými daty a zobrazuje konkrétní údaje podle uživatelem zvoleného zadání. 
• Nabízí volně ke stažení dvě odborné publikace s podrobnými grafy a důsledky našich zjištění pro zdravotnictví jako celek.