Skupinový kapitační kontrakt

Skupinový kapitační kontrakt představuje nástroj pro kontrolu nákladů, který část zodpovědnosti přesouvá na skupinu poskytovatelů zdravotní péče, jejíž členové mohou náklady ovlivnit. Poskytovatelé získávají atraktivní kontrakt s nadstandardním ohodnocením posilující jejich roli v oblasti primární péče.

prostředí skupinového kontraktu

Skupinový kapitační kontrakt je speciálním typem rizikového kapitačního kontraktu, který zdravotní pojišťovna uzavírá nikoliv s jedním poskytovatelem zdravotní péče samostatně, ale se skupinou spolupracujících poskytovatelů – typicky praktických lékařů, případně i ambulantních specialistů. Obsahem kontraktu je převzetí zodpovědnosti za vybrané náklady zdravotní péče pojištěnců příslušných ke skupině (typicky registrovaných u lékařů skupiny).

Přesun zodpovědnosti na skupinu, jejíž členové mají motivaci a prostředky k řízení nákladů, přináší úsporu celkových nákladů. Část této úspory připadne členům skupiny a kromě dodatečného zisku, který je motivuje k řízení nákladů, je použita i na pokrytí nákladů spojených s administrací systému (vytváření nástrojů a analýz a organizační podporu). Zbytek dosažené úspory představuje přínos pro zdravotní pojišťovnu. Základní motivací členů skupiny je dlouhodobé udržování zdraví pacientů, úspora je realizována především z oblasti duplicitní a zbytné péče, nikoliv na úkor její kvality.

Výhodou skupinového kontraktu je možnost zapojit individuální poskytovatele - systém vytváří organizovanou, navzájem komunikující a společným ekonomickým zájmem spojenou skupinu poskytovatelů primární péče, a zároveň buduje komunikační a organizační nástroje k dalšímu využití takto strukturované skupiny pro účely integrovaného systému řízené péče. Je-li ve stejném regionu realizován i Plán řízené zdravotní péče, stávají se praktičtí lékaři Plánu zpravidla i členem skupiny, což posiluje jejich motivaci k řízení nákladů v roli tzv. gatekeeper.

O fungování systému řízené péče jako celku se zpravidla stará tzv. Administrátor, který kontrakt vyčísluje, hájí v něm zájmy poskytovatelů, a kterého poskytovatelé skupiny platí za to, že jim dodává účinné nástroje pro kontrolu nákladů. Podstatná část odměny administrátora je vázána na výsledek hospodaření skupiny. Více o osobě Administrátora.

Systém nabízí skupinám praktických lékařů možnost usilovat o moderní a finančně výhodný kontrakt se zdravotními pojišťovnami, ve kterém mohou mít lékaři významný prospěch z inteligentních rozhodnutí o spotřebě zdravotních služeb. Nabízí jim možnost posílit významně svou roli v systému a převzít větší zodpovědnost za léčení pacientů.

Skupinový kapitační kontrakt naše společnost vyvinula na základě konceptu Independent Practice Association (IPA) běžně používaného v zahraničí, v ČR ho nabízíme od roku 2001 pod názvem SNLP (Sdružení nezávislých lékařských praxí), zkušenosti s jeho realizací máme i na Slovensku.

Jsme připraveni implementovat a koordinovat i takové uspořádání, kdy se na kontraktu se skupinou podílí současně více pojišťoven. V roli Administrátora těchto systémů jsme ve spolupráci se skupinou např. udržovali registry pacientů s chronickými chorobami, založené na přesném kódování a poskytovali členům skupiny nákladové analýzy specificky zaměřené na farmakoekonomiku konkrétních chronických stavů. Tyto aktivity lze rozšířit až na disease management programy, které jinak bývají součástí spíše až Plánu řízené péče.

 

KONSTRUKCE KONTRAKTU

Rizikový kontrakt je založen na predikci „rozumných“ nákladů na zdravotní služby, které mají být v rámci kontraktu zajištěny (poskytnuty). Predikce se odehrává ve dvou rozměrech, jež musí být v rámci kontraktu definovány:

  • osobní rozsah zajištěných zdravotních služeb (kmen pojištěnců pojišťovny, pro který jsou zdravotní služby zajišťovány)
  • věcný rozsah zajištěných zdravotních služeb (množina zdravotních služeb, která je předmětem kontraktu)

Osobní rozsah se průběžně mění (přirozená fluktuace pojištěnců v kmeni skupiny), změna objemu kontraktu v závislosti na změně velikosti a struktury kmene je řešena rizikově oceněnou kapitací. Cílem stanovení věcného rozsahu fondu skupiny je výběr segmentů zdravotní péče, jejichž náklady dokáže skupina ovlivnit, aniž by docházelo k přesouvání nákladů. Změna objemu kontraktu v závislosti na změně věcného rozsahu je řešena aktualizací kontraktu jako takového, případně je přímo ve smlouvě definována procedura, která dovoluje dynamičtěji aktualizovat věcný rozsah a přitom dává oběma stranám dostatečnou smluvní jistotu, že podmínky kontraktu budou i nadále korektně zajišťovat prospěch obou stran. Výsledkem je vždy změna základní sazby kapitační platby.

Rizikový kontrakt založený na kapitaci znamená pro poskytovatele příjem nezávislý na skutečných nákladech zajišťovaných služeb. Riziko vyplývající z předem neznámých skutečných nákladů přebírají poskytovatelé.

Pro účely kontraktu je konstruován fond, reprezentovaný tzv. virtuálním finančním účtem. Technologie virtuálního finančního účtu simuluje příjmy (rizikově oceněná kapitace) a výdaje (vyčíslované skutečné výdaje pojišťovny) fondu nad společným kmenem pojištěnců pojišťovny registrovaných u skupiny zúčastněných praktických lékařů a definovaným rozsahem zdravotní péče. Přes tento fond pak každý ze zúčastněných praktických lékařů rozkládá své vlastní finanční riziko, které by nesl sám, pokud by podobný kontrakt byl omezen jen na jeho vlastní klientelu.

Vzhledem k předem neznámé struktuře poskytovatelů účastnících se systému je nejprve nutné definovat referenční kmen ve vztahu ke zvolenému regionu, obvykle jako množinu pojištěnců pojišťovny registrovaných u praktických lékařů, kteří mají sídlo v definovaném regionu. Pro tento kmen a na základě definovaného věcného rozsahu fondu jsou prováděny všechny potřebné kalkulace, vedoucí k vyčíslení tzv. referenčních hodnot. Vůči těmto referenčním hodnotám lze pak simulovat bilance kmenů jednotlivých poskytovatelů a jejich skupin. Výsledky provedených kalkulací je možné brát bez dalších úprav jako dobré vstupní odhady pro definitivní konstrukci kontraktu s konkrétní skupinou poskytovatelů.

 

ZAJIŠTĚNÍ STABILITY KONTRAKTU

Nutným předpokladem dlouhodobé udržitelnosti kontraktu je přiměřená míra rizika poskytovatelů, kteří se skupinového kontraktu účastní. Ideální velikost regionální skupiny je několik desítek praktických lékařů, což představuje podle tržního podílu pojišťovny 15 - 40 tisíc pojištěnců.

Konstrukce kontraktu musí být stabilní ve dvou rovinách:

  • bilance skupiny jako celku
  • bilance člena v rámci skupiny

Stabilizovat kontrakt znamená minimalizovat riziko, že bilance bude v důsledku náhodných extrémních jevů, které není skupina schopna kontrolovat, výrazně ovlivněna. S rostoucím kmenem, nad kterým se extrémní náklady rozkládají, stabilita roste.

Základem co nejpřesnější klasifikace rizika. Do kapitačních kontraktů jsme již v roce 2006 implementovali systém kompenzace struktury rizika založený na tzv. PCG modelu (pharmacy-based cost group model, v ČR tzv. farmaceuticko-nákladové skupiny), který proti demografickému modelu podstatně zpřesňuje predikci rizika zejména v oblasti ambulantních služeb.

Druhým faktorem je vhodná metodika pro zajištění rizika extrémních výdajů jednotlivců, která vzhledem k menší velikosti kmene pracuje s výrazně nižší hranicí, než je zvykem např. v systému přerozdělení zdravotního pojistného v ČR. Extrémní výdaje vyřazené z individuální bilance člena je částečně možné rozkládat v rámci skupiny, zbytkové riziko je vyloučeno z fondu a nese jej pojišťovna.

Třetím faktorem je samotná konstrukce věcného rozsahu fondu, který je předmětem kontraktu. Z fondu jsou zejména vyloučeny náklady, u kterých lze předpokládat výrazné náhodné výkyvy nebo které nejsou členy skupiny ovlivnitelné.

Zvolená kombinace všech faktorů je předmětem testování a je pro kontrakt přijata, když splňuje předepsaná kritéria stability. Výsledkem je stabilní fond, robustní proti náhodným vlivům, jehož bilanci mohou členové skupiny skutečně ovlivňovat svými rozhodnutími o preskripci, indikaci komplementárních vyšetření i ambulantních vyšetření specialistů.