Co je a co přináší Plán řízené zdravotní péče

Plán řízené zdravotní péče, je integrovaný systém řízené péče založený na ekonomickém partnerství zdravotní pojišťovny a vybrané sítě poskytovatelů zdravotní péče. Síť se zpravidla staví jako regionální, jejím základem je jeden nebo více komplexních poskytovatelů (nemocnice či poliklinika) a skupina praktických lékařů, dle potřeby je síť dále doplněna menšími poskytovateli specializované péče.

Kromě rizikového kapitačního kontraktu mezi pojišťovnou a poskytovateli nabízí Plán i klientsky orientovaný program a může obsahovat i specializované programy pro řízení chronických chorob (Disease Management). Více regionálních Plánů je možné propojit do jednotného (v mezním případě až celoplošného) produktu.

Správně postavený systém Plánu řízené zdravotní péče přináší:

• klientům Plánu pohodlný přístup k síti poskytovatelů a atraktivní program podporující udržení zdraví
• poskytovatelům sítě stabilní kontrakt se zajímavým finančním ohodnocením a možností růstu produkce
• pojišťovně atraktivní produkt pro její pojištěnce a nástroj pro kontrolu nákladů

Společnost KlientPRO vyvinula unikátní systém smluvních vztahů a mechanismus tzv. virtuálního fondu Plánu sloužícího pro sledování ekonomického výsledku. Díky našim zkušenostem můžeme nabídnout spolupráci na návrhu, zavádění i administraci a dalším rozvoji Plánu řízené zdravotní péče. 

jak plán funguje

Základní ekonomický princip celého systému zachycuje následující schéma:

Skupina zapojených praktických lékařů definuje kmen Plánu – pojištěnce, kteří jsou u nich registrováni. Plán pak slouží jako nástroj pro řízení nákladů kmene Plánu.

Poskytovatelé sítě Plánu, kteří ze své pozice mohou ovlivnit náklady na zdravotní péči, přebírají finanční odpovědnost za část těchto nákladů nad kmenem Plánu.

Administrátor plánu

Fungování Plánu řízené péče zajišťuje takzvaný Administrátor, který je zodpovědný za provoz všech agend Plánu, je motivován k úspoře nákladů a spolupracuje na jejím dosažení – dodává poskytovatelům nástroje a podporu včetně potřebného informačního systému.

Role administrátora přesahuje zákonem určenou roli zdravotní pojišťovny, neboť zákon nikterak nepředjímá, že by zdravotní pojišťovna měla koordinovat činnost poskytovatelů, ani nedává pro tuto roli pojišťovně žádnou oporu.

Pro naplnění role administrátora mohou strany účastnící se Plánu zřídit společnost, kterou pak podle podmínek kontraktu kontrolují. Více o osobě administrátora.

KlientPRO má v roli administrátora systémů řízené péče rozsáhlé zkušenosti, osobu administrátora můžeme pomoci vytvořit, předat jí know-how a poskytovat jí klíčové kompetence a informační systém pro podporu administrace.

nabídka pro klienty plánu

Plán je navržen jako moderní produkt zdravotního pojištění, který mohou využívat pojištěnci dobrovolně tak, že do Plánu vstoupí jako jeho členové (klienti).

Už základní úroveň klientské účasti v Plánu přináší řadu výhod a pro pojištěnce pojišťovny, která na Plánu spolupracuje, je bezplatná. Nabídka může být rozšířena i o doplňkové placené členství s dalšími výhodami.

Klient se vstupem do Plánu zavazuje k dodržování jeho pravidel, zejména čerpání zdravotní péče na doporučení praktického lékaře a v síti Plánu.

Možnost aktivní účasti klienta v Plánu a čerpání výhod má zpravidla dvě podmínky:

• Platné pojištění u zdravotní pojišťovny, která se Plánu účastní (případně klient prochází procesem přeregistrace)
• Platná registrace k některému z praktických lékařů, kteří se Plánu účastní, nebo účast v některém z programů pro řízení chronických chorob (Disease Management)

Plán jako produkt pro klienty nabízí:

Objednávkový systém

Administrátor Plánu zajišťuje pro klienty objednávání na vyšetření do sítě Plánu, garantuje přitom pevný termín s tolerancí 15 minut.

Při nedodržení termínu ze strany Plánu má klient nárok na kompenzaci ve formě benefitů motivačního programu (viz níže). Nedostaví-li se klient na objednané vyšetření, ztrácí část bodů, za které benefity motivačního programu může čerpat.

Motivační program

Každému klientovi Plánu vede Administrátor bodový účet, ze kterého klient může hradit benefity – zboží a služby motivačního programu (např. vybrané zboží lékárny, předplatné fitness apod.)

Chování klienta se prostřednictvím bodového účtu a virtuální spoluúčasti na čerpané zdravotní péči významně promítá do objemu dostupných benefitů. Motivační program tak vytváří systematické pobídky, aby klient preferoval síť Plánu, aktivně se staral o své zdraví a při čerpání zdravotní péče zohlednil její náklady.

osobní zdravotní účet

Administrátor od pojišťovny přebírá a klientovi zpřístupňuje evidenci čerpaných zdravotních služeb. Součástí evidence je i propracované schéma spoluúčasti používané pro vedení tzv. osobního zdravotního účtu. Příjmem tohoto účtu jsou paušální platby odpovídající rizikové klasifikaci pojištěnce z hlediska pohlaví věku a chronických chorob. Výdaji účtu jsou pak zmíněné náklady spoluúčasti.

Smyslem osobního zdravotního účtu je vtáhnout klienta do rozhodování o nákladové efektivitě zdravotní péče, kterou čerpá a motivovat ho při čerpání zdravotní péče k preferování sítě Plánu.

asistenční služby

Administrátor řeší při komunikaci s klienty:

• stížnosti a podněty týkající se dostupnosti a kvality zdravotní péče poskytované v síti Plánu, případně benefitů motivačního programu
• veškeré další podněty k zajišťovaným agendám (identifikační karty, zásilky, reklamace účtů apod.)

Odborné zdravotní asistenční služby zpravidla nejsou součástí základní bezplatné nabídky, ale až součástí placeného nadstavbového balíčku.

programy řízení chronických chorob

Specializované programy nabízejí chronicky nemocným klientům propracovaný a standardizovaný léčebný plán a motivují je k jeho dodržování.

Programy mají i významný pozitivní dopad na řízení nákladů Plánu (intenzivně řídí náklady pojištěnců, kteří soustřeďují významný podíl celkových nákladů).

Tyto programy pak představují pro Plán i pro pojišťovnu významnou konkurenční výhodu, díky nim - a samozřejmě i v kontextu zdokonalené kompenzace struktury rizika v systému přerozdělení zdravotního pojistného (zavedení farmaceuticko-nákladových skupin v ČR od roku 2018) může i hospodaření s náklady chronicky nemocných vést k přebytkové bilanci.

kam dál?

Více o rolích jednotlivých účastníků Plánu si můžete přečíst v Principech řízené péče.

Podívejte se na zkušenosti KlientPRO s návrhem, zaváděním a administrací Plánů řízené péče pod značkou MEDIPARTNER^®.