Co je řízená zdravotní péče

Řízená péče přináší zásadní změnu ve vztazích pojišťoven, poskytovatelů a pacientů. Současné prostředí v ČR připomíná stále dobu centrálního plánování před rokem 1989. Pozice zúčastněných stran jsou vyhraněné - zdravotní pojišťovna a poskytovatelé zdravotních služeb mají opačné zájmy a jejich domluvu často nahrazuje rozhodnutí regulátora (úhradová vyhláška). Pacient, který má být jako uživatel služeb rovnocenným partnerem, pak nemá žádnou motivaci sledovat, natož ovlivňovat, náklady jím užívaných služeb a jeho možnost volby (poskytovatele, pojišťovny nebo pojistného plánu) je nedostatečná.

Správně navržený systém řízené péče respektuje základní motivaci zúčastněných stran a transformuje ji do podoby, která každému umožňuje dosáhnout svých cílů díky vzájemné spolupráci (viz dále). Dá se říci, že v systémech řízené péče hrají poskytovatelé zdravotních služeb mnohem aktivnější roli než bylo dosud zvykem, mnohdy důležitější než zdravotní pojišťovny.

Základními znaky systémů řízené péče jsou:

• Soustřeďování poptávky do preferované sítě poskytovatelů
• Propojení motivací poskytovatelů, pojišťovny a pacientů
• Integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele – sdílení finančního rizika výdajů za zdravotní služby jejich poskytovateli
• Aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb, zejména řízení přístupu ke specializované péči

Příklad mechanismu řízené péče - rizikový kapitační kontrakt

Jedním ze základních nástrojů řízené péče je rizikový kapitační kontrakt.

Jedná se o kontrakt mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem nebo skupinou poskytovatelů, kde poskytovatelé nesou skutečné náklady určitého kmene a jejich příjem je stanoven paušálně, typicky podle průměrných nákladů referenčního kmene, který má podobnou charakteristiku, ale není předmětem kontraktu.

Aby bylo dosaženo stability (přijatelné míry rizika) kapitačního kontraktu, rozsah fondu a tedy rizika sdíleného poskytovateli, je zpravidla omezen:

• optimalizací věcného rozsahu spravovaného fondu - omezením na segmenty, které daný poskytovatel je schopen ovlivnit
• vyloučením extrémních nákladů jednotlivců - s ohledem na menší velikost kmene se zpravidla omezuje na nižší hranici, než jaká odpovídá přerozdělení ve veřejném zdravotním pojištění.

KlientPRO vyvinulo pro realizaci kapitačních kontraktů v ČR techniku virtuálního fondu, která umožňuje průběžně sledovat jejich stav a reálné čerpání zdravotní péče.

Role účastníků v systému řízené péče

Pro názornost uvádíme role v systému typu Plán řízené zdravotní péče, který zahrnuje rizikový kapitační kontrakt mezi pojišťovnou a poskytovateli Plánu i program nabízený pacientům.

Pacienti, kteří se do Plánu aktivně zapojí, se stávají jeho klienty, kontrakt, na kterém je Plán postaven, nicméně řídí náklady širšího kmene – všech pojištěnců registrovaných u zapojených praktických lékařů.

Zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna na základě vyhodnocení kvalitativních a ekonomických parametrů jednotlivých zdravotnických zařízení vytváří síť preferovaných zdravotnických zařízení, s nimiž uzavírá příslušné smlouvy, a na základě takto vytvořené sítě nabízí svým pojištěncům tzv. Plán řízené péče.

Tento systém díky vyloučení duplicit a lepším smluvním cenám vytváří nezanedbatelné úspory, o něž se pojišťovna dělí s pojištěnci i zdravotnickými zařízením.
Zdravotní pojišťovna v tomto systému:

• Prostřednictvím Plánu aktivně nakupuje zdravotní služby pro své pojištěnce.
• Soustřeďuje poptávku k poskytovatelům, kteří pro stejnou službu při stejné nebo lepší kvalitě nabízí lepší cenu.
• Přenáší část rizika výdajů za zdravotní služby na jejich poskytovatele (tedy tam, kde mohou být významně ovlivněny) a získává tak nástroj pro kontrolu růstu těchto výdajů a pro sledování efektivity jejich vynaložení (v kontextu Total Cost of Care).
• Získává akviziční výhodu díky hodnotnému programu pro klienty (viz níže).

Poskytovatelé zdravotních služeb

• Získávají dlouhodobý a finančně výhodný kontrakt.
• Díky usměrňování poptávky získávají prostor k růstu vlastní produkce (na úkor dříve duplicitně či zbytečně poskytovaných služeb, na úkor nadužívání navazující péče a na úkor konkurenčních poskytovatelů).
• Díky tomu mohou vytvářet strategické plány na další zkvalitňování a zefektivňování služeb.
• Sdílí riziko nákladů na zdravotní péči, aktivně je optimalizují a získávají podíl na výsledné úspoře.
• Část dodatečných příjmů používají k financování nabídky benefitů pro klienty s cílem motivovat je ke spolupráci na dosažení úspory a zlepšení jejich zdraví.

Jednotliví poskytovatelé mají společný zájem na dosažení úspory celkových nákladů a spolupracují proto na efektivní organizaci zdravotních služeb, přičemž používají nástroje, které jim poskytuje Administrátor (viz níže).

Nemocnice a polikliniky poskytují významnou část jak speciální ambulantní, tak hospitalizační péče pro kmen Plánu. Jsou nejdůležitějšími a ekonomicky nejvýznamnějšími subjekty Plánu. Jsou nositeli tzv. rizikového kapitačního kontraktu, na základě kterého se podílejí na úsporách, případně nesou část finanční ztráty Fondu Plánu.

Síť praktických lékařů je klíčovým prvkem Plánu při řízení přístupu klientů plánu k zdravotní péči uvnitř sítě poskytovatelů, případně v odůvodněných případech i mimo tuto síť. Praktický lékař zde působí jako tzv. gatekeeper, přijetím této role zvětšuje svou zodpovědnost za léčení pacientů a tím i podíl na celkové zakázce z veřejného zdravotního pojištění.

Role a motivace praktických lékařů je posílena, pokud skupina praktických lékařů, účastnících se Plánu, uzavře s pojišťovnou i skupinový kapitační kontrakt, na jehož základě převezme zodpovědnost za tu část nákladů zdravotní péče svého kmene, kterou dokáže ovlivnit. Praktický lékař dostává pro plnění své role rozsáhlou informační podporu a analytické nástroje. Praktický lékař odesílá pacienty na specializovaná vyšetření a dostává kompletní rozbory i ekonomické informace o jimi čerpané zdravotní péči u jiných lékařů v síti Plánu i mimo ni. Analyzuje výsledky vlastních i odborných vyšetření, má možnost zabránit provádění duplicitních a zbytných vyšetření, korigovat chování pacientů a s využitím pravidel motivačního programu Plánu je motivovat k uvážlivému čerpání zdravotní péče a k zdravému životnímu stylu.

Samostatní ambulantní specialisté dle potřeby doplňují síť Plánu a na základě rizikového kapitačního kontraktu se podílí na řízení nákladů a výsledné úspoře.

Pacient (klient Plánu)

Klient využívá účasti v Plánu především k naplnění svých potřeb zdravotní péče. Plán mu poskytuje pozitivní motivace k preferování sítě poskytovatelů Plánu, aktivní péči o zachování zdraví a účelnému a ekonomickému čerpání zdravotní péče. Klient účastí v Plánu:

• Získává pohodlný přístup ke komplexní síti poskytovatelů.
• Je motivován na dodržování pravidel účasti (typicky čerpání péče v síti a na doporučení poskytovatelů sítě).
• Získává řadu výhodných služeb přesahujících rámec veřejného zdravotního pojištění, může se např. objednat na přesný termín vyšetření a je odměňován za aktivity podporující jeho zdraví.

Administrátor

Administrátor Plánu (případně jiného systému řízené péče) je samostatně stojící subjekt odlišný od poskytovatelů zdravotní péče i pojišťovny. Administrátor je zodpovědný za administraci všech agend Plánu - vyhodnocování kontraktu, zajištění objednávání klientů na vyšetření, správu motivačního programu, poskytování asistenční služby klientům a další.

Pro naplnění role administrátora mohou strany účastnící se Plánu zřídit společnost, kterou podle podmínek kontraktu kontrolují. Více o osobě administrátora.

Příklady systémů řízené péče

Konkrétními příklady systémů řízené péče v ČR jsou Plán řízené zdravotní péče a Skupinový kapitační kontrakt nabízené KlientPRO.