Shrnutí znalostí vedoucích ke konceptu produktu moderního zdravotního pojištění

Doprovodný text, autor Tomáš Macháček, stav k 25.6. 2018. Důvěrné.

Problém chronických chorob

Dnes vynakládáme skoro 80% zdrojů na náklady spojené s prevencí a léčením chronických chorob. Zvládání chronických chorob je dnes nejdůležitější podmínkou relativního snižování nákladů a zvyšování efektivity zdravotního systému. Dobrý výsledek je spojen s nižšími náklady a lepší kvalitou života pacientů, v porovnání s výsledkem špatným. Většina současných zdravotních systémů (existují výjimky) však chronické choroby víceméně nezvládá. Odpověď na otázku „Proč?“ poskytuje následující schéma zvládání (managementu) chronické choroby (Macháček 2011):

Schéma zvládání chronické choroby

Zvládání chronické choroby chápu jako strukturu tří hlavních komponent (nikoli obvyklých dvou), které jsou pro úspěšné zvládání chronické choroby nezbytné, přičemž každou z těchto komponent lze uvažovat jako systém:

Pacient a jeho okolí

Zdravotní-mikro-systém, tedy konkrétní síť poskytovatelů, kteří poskytují zdravotní služby v souvislosti s pacientovou chronickou chorobou, resp. chronickými chorobami

Systém komunikace mezi těmito dvěma systémy

Pacient a jeho okolí

Významná část výsledku (možná 50%!) je v rukou pacienta a jeho okolí. Důležité je si uvědomit že úsilí pacienta a jeho okolí, nutné k dosažení výsledku, se odehrává mimo čerpání zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Dnes víme, že toto úsilí je nutné motivovat (odměnami!) a podporovat administračními a logistickými procesy. Tyto procesy a distribuce odměn leží jednoznačně mimo legislativní rámec poskytování zdravotních služeb a velmi pravděpodobně i mimo legislativní rámec veřejného zdravotního pojištění. Jde o administrační funkce.

Profesionální zdravotnický mikro-systém

Významná část výsledku je pochopitelně závislá na efektivitě a koordinaci v aktuálním okamžiku celkem dobře definovaného, avšak v čase dynamicky se měnícího mikro-systému poskytovatelů zdravotních služeb, kteří jsou strukturováni na základě klinických konceptů chronických chorob. O efektivitu takového mikro-systému poskytovatelů se hraje na dvou navzájem odlišitelných úrovních:

Vlastní klinické procesy:

Majiteli těchto procesů jsou samozřejmě poskytovatelé zdravotních služeb. To, jak tyto procesy vypadají, jak jsou řízeny a jak jsou (samy o sobě) efektivní, je ale do velké míry závislé na způsobu, jak jsou zdravotní služby jako produkt těchto procesů nakupovány (v horším případě „jen hrazeny“). To také pochopitelně ovlivňuje samotnou struktura a objem produkovaných zdravotních služeb. Bída většiny existujících zdravotních systémů spočívá v tom, že jednotliví poskytovatelé jsou motivováni k produkci (nebo ne-produkci) zdravotních služeb, aniž by jednotlivé zdravotní služby byly nakupovány s formulovaným požadavkem na výsledek a aniž by byly žádány a v dostatečné kvalitě poskytovány

zdravotní služby, jejímž obsahem je klinický management na úrovni chronické choroby jako celku, či dokonce klinický management při souběhu více chronických chorob. To vede k tomu, že klinické procesy tohoto druhu jsou v lepším případě implicitní s velmi špatně definovaným rozhraním zodpovědnosti, v horším - a bohužel velmi častém - případě de facto neexistují vůbec.

Organizační, komunikační a logistická podpora klinických procesů a podpora jejich optimalizace a koordinace.
Tyto podpůrné procesy nepochybně velmi přispívají k celkové efektivitě zdravotnického mikro-systému. Nejedná se přitom o produkční klinické procesy, takže je lze přiřadit roli, která je odlišná od vlastní role poskytovatele zdravotních služeb. Jde o administrační funkce.

Systém komunikace mezi mikro-systémem pacienta a profesionálním zdravotnickým mikro-systémem.

Tuto důležitou součást zvládání chronické choroby lze chápat jako zvláštní sub-systém , který funguje na rozhraní mezi oběma výše popsanými systémy, a prostřednictvím kterého oba systémy komunikují. Již delší dobu se ví, že právě komunikace světa pacienta a světa zdravotnického mikro-systému výrazně ovlivňuje celkový výsledek, a že požadovaná struktura komunikace musí nutně být podstatně komplexnější a podstatně lépe segmentovaná než je tomu dosud. Stejně tak je již delší dobu známo, že tato komunikace se musí vyrovnat s problémem překladu, neboť oba komunikující (mikro) systémy používají jiný jazyk. Hovořit tedy o svébytném (komunikačním) systému je tedy zcela na místě. Řídit tuto komunikaci přitom není snadné, mimo jiné právě pro nutnost zajištění soustavného překladu klinických konceptů profesionálního zdravotnického mikro-systému do přirozeného jazyka pacientova světa. Místo toho tradičně dominantní zdravotnický mikro-systém často nutí pacienta a jeho svět učit se klinický jazyk a klinické koncepty, což je pro efektivní komunikaci většinou horší alternativa než překlad. V každém případě platí, že řízení a facilitování komunikace pacientova světa se světem zdravotnického mikro-systému jsou opět z významné části administrační funkce.

Integrace komponent zvládání chronické choroby

Zmíněné řídící a podpůrné procesy administrační role evidentně nejsou vzájemně nezávislé, naopak, je třeba je integrovat do jednoho funkčního celku. Tato integrace je opět administrační funkcí.

Zvládání chronické choroby, administrační funkce a role administrátora

Právě popsané schéma zvládání chronické choroby nám dovolilo identifikovat administrační funkce, které jsou pro zvládání chronické choroby nezbytné a které na sebe nutně váží nezanedbatelné zdroje a vyžadují robustní organizační strukturu a ICT infrastrukturu. Zajištění všech nezbytných administračních funkcí představuje novou roli, roli administrátora.

Přitom platí dvě důležité skutečnosti:

Role administrátora je odlišná a odlišitelná jak od klasického zdravotního pojištění (role plátce), tak od poskytování zdravotních služeb (role poskytovatele).

Je to právě role administrátora, která dvě zmíněné tradiční role integruje do jednoho funkčního celku.

Tímto funkčním celkem je produkt moderního zdravotního pojištění (viz dále)

Autonomní koncept aktivní péče o zdraví

Dnes se má již za prokázané, že pro úspěšné zvládání chronické choroby je nejdůležitějším faktorem změna role pacienta od pasivního objektu zdravotní péče k aktivnímu subjektu, který využívá popsanou strukturu administračních funkcí k zvládání „své“ chronické choroby a jehož cíle a preference jsou rozhodujícím kritériem úspěchu. Nazývejme tento faktor „autonomním konceptem aktivní péče o zdraví“.

Podíváme-li se na strukturu administračních funkcí, které jsme identifikovali jako klíčové pro zvládání chronické choroby, napadne nás, že podobná struktura funkcí je užitečná i pro zdravého nebo „běžně nemocného“ člověka, pokud se chce o své zdraví aktivně starat, jen s jiným „akcentem“, protože komponenta profesionálního zdravotnického mikro-systému se v případě zdravého člověka omezuje se na preventivní zdravotní služby.

Administrační funkce lze tedy parametricky využít pro celou – vhodně segmentovanou – populaci účastníků zdravotního pojištění, od zdravých lidí, kteří se chtějí aktivně starat o své zdraví, až po chronicky nemocné lidi, pro které je aktivní starost o svoji chronickou chorobou víceméně nutností. Cílovou skupinou, pro kterou je tato struktura užitečná, jsou tedy lidé, kteří mají (nebo si chtějí vytvořit) autonomní koncept aktivní péče o zdraví, a to bez ohledu na to, zda jsou zdraví nebo (chronicky) nemocní.

Tento závěr je velmi důležitý, neboť zajištění robustní struktury administračních funkcí, tedy řídících, motivačních, komunikačních a logistických procesů nutných pro zvládání chronické choroby, je relativně velmi nákladné a např. pro úzkou populaci pouze jedné chronické choroby finančně neudržitelné. Od zvládání chronické choroby se tak ostáváme ke konceptu moderního produktu zdravotního pojištění.

Produkt moderního zdravotního pojištění

V systémech zdravotního pojištění v USA, kde začaly fungovat a postupně dominovat produkty, založené na konceptu řízené péče, se postupnými inovacemi na trhu vyprofilovaly produkty, které dnes charakterizují moderní zdravotní pojištění a které jsou schopny problém chronických chorob úspěšně zvládat.

Moderní „zdravotní pojištění“, ačkoli ho stále tak nazýváme, má s tradičním zdravotním pojištěním, které primárně poskytuje finanční (pojistný) produkt, již společného právě jen to, že také poskytuje klientům ochranu před rizikem nákladů zdravotních služeb, neboť funguje jako plátce - třetí strana.

Jádrem produktu moderního zdravotního pojištění, kterému jsme si zvykli říkat Zdravotní plán, jsou ovšem administrační funkce role Administrátora, které jsme identifikovali v konceptu zvládání chronické choroby.

Zdravotní plán je komplexní produkt, který výměnou za pojistné, resp. přesněji spíše předplatné, dodává komplexní hodnotu, jejíž komponenty lze strukturovat okolo tří „rovnováh“ (Macháček 2011):

Rovnováha mezi podporou aktivní péče o zdraví a potřebou zdravotní péče

Rovnováha mezi potřebou zdravotní péče a poptávkou po zdravotních službách

Rovnováha mezi poptávkou po zdravotních službách a jejich produkcí

Koncept tří rovnováh

Aktivní starost o zdraví vs. zdravotní problémy a následně potřeba zdravotní péče

Plán posunuje tuto rovnováhu ve prospěch aktivní starosti o zdraví. Důsledkem je snížení incidence (oddálení) zdravotních problémů a tím i potřeby zdravotní péče (a v konečném důsledku snížení spotřeby zdravotních služeb

Potřeba zdravotní péče vs. poptávka po zdravotních službách

Plánu posunuje tuto rovnováhu ve prospěch sebe-péče a výběru zdravotních služeb s dostatečnou hodnotou pro klienta proti alternativám, které hodnotu postrádají. Důsledkem je další snížení spotřeby zdravotních služeb (o služby nepřinášející dostatečnou hodnotu) a změna struktury spotřeby zdravotních služeb.

Poptávka po zdravotních službách vs. produkce zdravotních služeb

Plán posunuje tuto rovnováhu ve prospěch efektivního čerpání služeb u preferovaných poskytovatelů nabízejících nejlepší hodnotu za peníze zejména lepší koordinací a strukturou služeb. Důsledkem je maximalizace hodnoty za peníze.

Je zřejmé, že produkt ovlivňuje tyto rovnováhy zejména prostřednictvím role administrátora, ostatní tradiční role se ovšem rovněž podílejí. Pokud produkt funguje dobře, pak populace, která ho konzumuje, má nakonec relativně menší potřebu zdravotní péče, relativně menší spotřebu zdravotních služeb a minimální spotřebu zdravotních služeb, které nepřinášejí klientovi dostatečnou hodnotu, což vede k relativně nižším nákladům a úspěchu na trhu zdravotního pojištění. Hodnota produktu je parametrizována pro jednotlivé cílové segmenty, cílovou skupinou zdravotního plánu je ale celá populace účastníků pojištění. Náklady spojené s jeho provozováním (udržováním struktury a infrastruktury procesů administrační role) se tak rozkládají na celý pojistný kmen produktu.

Strukturální součásti produktu moderního zdravotního pojištění

Typický úspěšný produkt moderního zdravotního pojištění je založen na třech základních součástech, které jsou popsány dále. Reálné implementace se od tohoto popisu vlivem konkrétních podmínek, omezení a také historicky vzniklého kontextu obvykle v některých aspektech odlišují, dále popsanou „čistou“ podobu nicméně můžeme rovněž v reálném světě samozřejmě nalézt.

Integrovaný systém řízené péče.

Jak bylo výše zmíněno, typický produkt moderního zdravotního pojištění je založen na konceptu řízené péče, tedy na čerpání zdravotních služeb v definované síti navzájem spolupracujících preferovaných poskytovatelů, do které produkt svými pravidly soustřeďuje poptávku po zdravotních službách na úkor konkurence a která prostřednictvím vhodného kontraktu profituje z příznivé bilance pojistného kmene produktu. Síť preferovaných poskytovatelů zajišťuje pro Plán produkci potřebných zdravotních služeb a poskytuje klinický management chronických chorob. Skupina přitom velmi často produkt (zdravotní plán) vlastní prostřednictvím organizace řízené péče nebo zdravotní pojišťovny, která produkt provozuje.

Kombinace vysoké spoluúčasti a osobního účtu zdravotního spoření

Financování zdravotních služeb, které je dnes typické pro produkty moderního zdravotního pojištění zdravotní plán je dáno kombinací platby třetí stranou s významnou přímou účastí konzumenta zdravotních služeb prostřednictvím některého ze schémat vysoké spoluúčasti. Konzument je přitom vybaven osobním účtem zdravotního spoření, který mu zajišťuje likviditu a pomáhá rozkládat riziko spoluúčasti. Toto riziko je vždy limitováno v podobě různých stop-loss schémat.

Motivační program a pravidla účasti v Plánu

Motivační program, který odměňuje klienty za žádoucí chování, je dnes běžnou součástí produktů moderního zdravotního pojištění. Financování odměn motivačního programu je tedy standardní investicí provozovatele Plánu resp. standardní součástí nákladů produktu. Motivační program podporuje dodržování pravidel, která Plán definuje jak co do péče o zdraví, tak pro čerpání zdravotních služeb.

Komponenty hodnoty zdravotního plánu

Co tedy produkt moderního zdravotního pojištění svým klientům přináší?

Zajištění efektivní dostupnosti zdravotních služeb

Znamená faktickou dostupnost těch zdravotních služeb, které klient poptává, v čase, který je dán klinickým kontextem jeho zdravotního problému. Efektivní dostupnost zdravotních služeb samozřejmě zahrnuje i finanční dostupnost, danou způsobem financování. Plán tedy efektivní dostupnost zdravotních služeb zajišťuje:

Zajištění finanční dostupnosti zdravotních služeb

Prostřednictvím platby třetí stranou, úhradou vysoké spoluúčasti s osobního účtu zdravotního spoření a prostřednictvím stop-loss spoluúčasti

Zajištění místní dostupnosti zdravotních služeb

vhodnou strukturou míst poskytování zdravotních služeb

Zajištění časové dostupnosti a návaznosti zdravotních služeb

vhodnou strukturou kapacit a zejména vysokým standardem managementu těchto kapacit, zajištěním klinického managementu chronických chorob a robustní strukturou administračních funkcí. Sem patří samozřejmě i funkční objednávkový systém.

Odměňování za péči o zdraví a motivace k dodržování pravidel

Prostřednictvím motivačního programu

Přístup ke službám a aktivitám udržujícím a posilujícím zdraví

Prostřednictvím motivačního (wellness) programu

Podpora rozhodování a učení

Prostřednictvím asistenční a informační služby

Odhaduje se, že minimálně 25% chronicky nemocných má souběh alespoň dvou chronických chorob.

Investice do rozvoje právě těchto zdravotních služeb je klíčovou nutnou podmínkou pro zvládání chronických chorob na straně profesionálních zdravotnických mikro-systémů. Osvědčeným a nejjednodušším kontraktem, který poskytuje přímočarou motivaci („cashflow“) pro jejich rozvoj, je – při splnění dalších nutných podmínek - právě rizikový kapitační kontrakt.

Školení zdravotnických profesionálů ke komunikaci s pacientem v (jeho) přirozeném jazyce patří do agendy tohoto systému..

Procesy učení – obou komunikujících systémů(!) - jsou na druhé straně inherentní součástí zvládání chronické choroby.

S výjimkou komunikace, která se odehrává přímo při čerpání zdravotních služeb, ta sama má ovšem nutně zcela nedostatečnou kapacitu k přenosu informací oběma směry (!)

Z dostupných pramenů lze odhadovat, že náklady na zajištění této role ve vyspělých zdravotních systémech mohou znamenat 5% a více jejich celkového obratu.

Tento příběh se netýkal – a dokonce ani dnes se plně netýká – celého zdravotního systému USA, který, jak je dobře známo, je charakteristický segregací do několika navzájem oddělených subsytémů. Ty jsou sice všechny (včetně péče o nepojištěné!) založené na platbě třetí stranou, ale panují v nich různá pravidla a fungují různě.

Zásadní inovace produktu zdravotního pojištění v podobě motivačního programu pochází ovšem z jižní Afriky, viz Adrian Gore a Dicovery Health

A tímto se samozřejmě nijak neliší od jiných plátců. Pro samotné zajištění jen této hodnoty ostatně dnes nemá valný smysl vytvářet systém založený na konkurujících si produktech „zdravotního pojištění“..

Problém plýtvání ve zdravotnictví spočívá právě v produkci služeb nepřinášejících dostatečnou (někdy žádnou nebo dokonce zápornou) hodnotu pro spotřebitele.