Pro zdravotní pojišťovny

 

manažer nákladů fondu zdravotní péče, Administrátor zpracovává data o struktuře nákladů jejich pacientů do podoby smysluplných informací o tom, kde jsou peníze fondu, který kontrolují, vynakládány neúčelně. Administrátor zajišťuje řadu dalších velmi důležitých činností jak pro Sdružení, tak pro Pojišťovnu. Smyslem je, aby účast ve Sdružení neznamenala pro lékaře žádné další administrativní zatížení.

 

 

Bonusy představují "koš" zboží a služeb, které souvisí s čerpáním zdravotní péče nebo podporují zdravý životní styl

Riziko, jehož převzetí je obsahem závazku pojišťovny vyplývajícího z pojistné smlouvy: pojišťovna na sebe bere riziko vyplývající z předem neznámé výše nákladů na pokrytí ztrát vzniklých v důsledku nastalé pojistné události. V případě zdravotní pojišťovny jsou to náklady čerpaných zdravotních služeb. Pojišťovna tomuto riziku čelí klasickými nástroji. Zdravotní pojišťovny (a lépe organizace řízené péče) toto riziko minimalizují uzavíráním tzv. rizikových kontraktů s poskytovateli zdravotních služeb (tedy těmi, kteří generují náklady). Finanční riziko pojišťovny se transformuje v produkční riziko (performance risk) poskytovatele. Část finančního rizika ovšem mohou prostřednictvím rizikového kontraktu nést i poskytovatelé, tj. těch zdravotních služeb, jejichž četnost a náklady nedokáží ovlivňovat (řídit).

Fond zahrnuje náklady (dále definovaných) zdravotních služeb pojištěnců pojišťovny, kteří jsou v době čerpání dané služby registrováni k trvalé péči u zdravotnických zařízení, která se účastní prostřednictvím sdružení na organizování zdravotní péče, jež je do fondu zahrnuta.

 

 

 

 

Informační a datová podpora pro lékaře Sdružení

Independent practice association - asociace nezávislých praxí = (am.) právní subjekt, ve kterém se sdružuje větší množství jednotlivých nezávislých praxí za účelem kontraktu s organizacemi řízené péče. Asociace je držitelem kontraktu, a přenáší zodpovědnosti z něj vzniklé na jednotlivé praxe. Obvykle přijímá *paušální úhradu a ze vzniklého fondu pak kompenzuje jednotlivé lékaře, často platbou za službu. Vytváří rezervy, sama realizuje tzv. *zádržné. Asociace není skupinovou praxí. Angl. independent practice association – IPA.

Paušální způsob úhrady zdravotních služeb, v kterém je výše úhrady stanovena od počtu jednotlivců, kteří mohou potenciálně dané služby čerpat. Opírá se tedy o v daném čase jednoznačně stanovaný seznam jednotlivců, kteří mají oprávnění čerpat takto hrazenou zdravotní službu u daného poskytovatele. Tímto seznamem může být např. seznam registrovaných pacientů (patient list) nebo seznam členů zdravotního plánu, který službu kontrahuje (member list) Uhrazená částka je součinem částky za jednu položku seznamu a počtu položek. Často je k.p. konstruována tak, že zohledňuje různou potřebu zdravotní péče jednotlivců (jejich zdravotní riziko) V takovém případě se částka za jednotlivce násobí tzv. indexem rizika příslušné rizikové skupiny, do které jednotlivec na základě svých rizikových faktorů (nejčastěji věk a pohlaví) přísluší. Této modifikaci se říká rizikově oceněná kapitační platba (risk adjusted capitation payment). Nejčastějším obdobím, ke kterému je platba vztažena, je kalendářní měsíc. Měrnou jednotkou kapitačního kontraktu je proto jeden měsíc příslušnosti (např. do seznamu pacientů), na tuto jednotku, pro kterou se používá zkratka PMPM (z angl. Per member per month) , se pak často standardizují i další parametry .

 

Pojištěnec zdravotní pojišťovny registrován u praktického lékaře zapojeného smluvně do Plánu

centrum pro styk s klienty Plánu

 

 

Klient má právo na objednání přesného termínu plánovaných vyšetření v síti zdravotnických zařízení.

Osobní zdravotní účet nabízí klientovi možnost sledovat výši výdajů za jím čerpanou zdravotní péči. Stav po roční uzávěrce účtu je rozhodující pro objem poukázek, které klient získává zdarma nebo může odkoupit za část nominální hodnoty. Měnou účtu je jeden kredit, odpovídající jedné koruně.

Pharmacy-Based cost group model - kompenzace struktury rizika

zdravotní plán, který používá nástroje a uspořádání typické pro *řízenou péči, zejm. disponuje definovanou sítí vybraných poskytovatelů zdravotní péče, kteří jsou angažováni plánem zpravidla na základě smlouvy. Klienti plánu mají finanční pobídky čerpat zdravotní péči v této síti, která jim poskytuje široký (zpravidla kompletní) rozsah zdravotních služeb. Poskytovatelé v síti jsou zpravidla kompenzováni na prospektivní bázi a sdílejí tak (nebo i sofistikovanějším způsobem) finanční riziko spojené s čerpáním zdravotní péče klientů plánu. Viz též Health Maintenance Organization (HMO), Point-of-Service Plan, Preferred Provider Organization. (Angl. managed care plan)

 

množina pojištěnců pojišťovny registrovaných u poskytovatelů se sídlem v daném regionu.

kontrakt mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem, kterým pojišťovna minimalizuje své finanční riziko (financial risk) tím, že ho v podobě produkčního rizika (performance risk) přenáší na poskytovatele. Slangový výraz vzniklý překladem z anglického „risk contract“. Rizikový kontrakt je založen na predikci „rozumných“ nákladů na zdravotní služby, které mají být v rámci kontraktu zajištěny (poskytnuty). Predikce se odehrává ve dvou rozměrech, jež musí být v rámci kontraktu definovány: - osobní rozsah zajištěných zdravotních služeb (kmen pojištěnců pojišťovny, pro který jsou zdravotní služby zajišťovány)

označuje se tak fenomén zahrnující snahy o aplikaci nástrojů a pobídek pro aktivní - řízení (kontrolu) nákladů zdravotní péče, řízení (kontrolu) kvality zdravotní péče, - řízení přístupu ke službám zdravotní péče. Jako základní předpoklady pro účinné řízení nákladů, kvality a přístupu jsou uváděny: - selektivní kontrahování poskytovatelů (které vede k vytvoření sítě poskytovatelských kapacit, do které je buď exklusivně nebo převážně směrována poptávka klientů systému po zdravotní péči), - sdílení finančního rizika poskytovateli (uspořádání kontraktu, které vytváří silnou ekonomickou pobídku ke kontrole nákladů), kontrola přístupu ke specializované péči prostřednictvím poskytovatelů primární péče (gate keeping) (nikoli nutně).O tyto předpoklady se opírají obvyklé řídící programy systémů řízené péče (program kontroly nákladů, program sledování kvality) „Managed care“ je nepříjemně neurčitý pojem používaný obecně k označení systémů či souborů technik a aktivit (právních, finančních, organizačních, klinických) vytvořených za účelem kontroly nad využíváním zdravotní péče tak, aby přiměřená zdravotní péče byla poskytována ekonomicky efektivním způsobem. Konkrétní významy pojmu „managed care“ se často velmi významně liší v závislosti na kontextu i mluvčím. V kontextu amerického systému zdravotnictví tento pojem zahrnuje dosti širokou škálu různých organizačních forem, které více nebo méně používají techniky řízení zdravotní péče (srov. *organizace řízené péče).

(viz. řízená péče)

Zdravotnická zařízení zapojená do Plánu

Sdružení nezávislých lékařských praxí

 

Je veden pro účely přesného sledování hospodaření fondu zdravotní péče Sdružení Technika virtuálního finančního účtu je originálním a praxí ověřeným řešením reprezentace fondu zdravotní péče a jeho bilance ve smluvní struktuře smlouvy s poskytovateli zdravotní péče. Jde o posloupnost příjmových a výdajových položek, jejichž vyčíslení se provádí přesně definovaným způsobem měsíčně resp. čtvrtletně.

část kapitačního nároku (srov. kapitace), který je držen *zdravotním plánem nebo *IPA v průběhu roku jako rezerva, a vyplacen lékaři jako součást kapitace teprve v případě, že nastanou v kontraktu sjednané skutečnosti (např. dobrá bilance plánu).

produkt zdravotního pojištění. Nabídka zajištění zdravotní péče pro potenciálního klienta. Obecný pojem, který zahrnuje jak nabídky klasického zdravotního pojištění tak nabídky organizací řízené péče. Zejména u plánů řízené péče jsou účastníci (pojištěnci) označování jako „členové“ (members). Používá se zejména v USA. (angl. health plan, health care plan)